Blog o endokrynologii i nie tylko

Witam na nowym blogu.  Zamierzam dzielić się przemyśleniami na temat problemów w endokrynologii, tych wynikających z praktyki jak i tych z wiedzy czytanej i zasłyszanej.  Nie rzadko doświadczenie mija się z teoretycznymi założeniami, a decyzje podejmowane są bardzo indywidualnie.  Choć wiedza teoretyczna jest bezcenna dostęp do niej jest dużo łatwiejszy i szybszy  jeśli zna się narzędzia.   Dlatego cenniejsze staje się doświadczenia, czymkolwiek jest, umiejętnością kojarzenia , przewidywania rzeczy nieprzewidzianych znajomością no i wiedzą o „realu”. Serdecznie wszystkich zapraszam i proszę o wyrozumiałość gdyż w obsłudze WP jestem niedoświadczony.

Witajcie, na początek zespół Cushinga

Bardzo szeroki temat ale skupię się na dwóch aspektach:

1> Jak uniknąć diagnostyki szpitalnej

2> Dlaczego część pacjentów wymaga ultra szybkiej diagnostyki

Ad1. W przypadku ACTH niezależnego zespołu Cushinga diagnostyka może być skrócona do kilku podstawowych badań ambulatoryjnych nawet jeśli podejrzenie kliniczne jest niepewne (stosuję podział kliniczny na małe, średnie i duże, np małe to nadciśnienie tętnicze, otyłość, dyslipidemia, brak stygmatów).  Wydaje mi się że można rozpocząć dwoma drogami, standardowy test ODST-1mg lub ranne ACTH i kortyzol.  Wybór zależy od stopnia podejrzenia.  Przy wysokim zaczynam od ACTH i kortyzolu i to dwukrotnie w godzinach 8-9 rano. Jeśli oba wyniki ACTH są poniśej granicy mierzalności (zalecam test o czułości 1 pg/ml) to kolejnym i niejednokrotnie ostatecznym krokiem diagnostycznym jest bezkontrastowe badanie TK nadnerczy (najlepiej w warstwach 1,5 mm).  Koszt całej diagnostyki wg komercyjnych cenników oszacowuję na 800 zł w tym dwie wizyty u specjalisty po 150 zł (realny najniższy koszt mógłby wynosić poniżej 500 zł).  Trzeba tu zaznaczyć że płatność NFZ przy diagnostycznych procedurach szpitalnych wynosi około 3000 zł.  W przypadku niewielkiego/średniego podejrzenia zaczynam od testu ODST-1mg i jeśli wynik jest niepewny (kortyzol powyżej 1,5 i poniżej 5 ug/dl) powtarzam ten test 2-3 razy.   Decyzja co do dalszego algorytmu działania zależy w głównej mierze od ryzyka nowotworu złośliwego jako przyczyny zespołu Cushinga, ale ryzyka tego nie da się w sposób prosty oszacować i tu dochodzimy do punktu Ad2.

Ad2. Ponieważ zespół Cushinga może być wynikiem nowotworu o potencjalnie złośliwym charakterze diagnostykę nie zawsze da się odroczyć w czasie stosując jedną z najskuteczniejszych metod diagnostycznych czyli obserwacji.  W grupie tej są dwie choroby: guz kory nadnercza wydzielający autonomicznie kortyzol (może być złośliwy nawet jeśli obraz TK lub badanie histopatologiczne guza na to nie wskazuje) oraz guz neuroendokrynny (najczęściej płuca lub trzustki).  Jest wiele wskazówek klinicznych (np hiperandrogenizacja), biochemicznych (np hipokalemia) i hormonalnych (np wysoki poziom ACTH) wskazujących na guza neuroendokrynnego wydzielającego ACTH ale nie rzadko li tylko rozpoznanie stawiane jest post factum (np remisja po operacji przysadki, pojawienie się przerzutów).  Biorąc to pod uwagę niestety wielu pacjentów będzie wymagała diagnostyki szpitalnej.